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> 卷四-伤寒论辑义
卷四
[卷四] 辨阳明病脉证并治
问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约。（【原注】一云络）是也。正阳阳明者。胃家实。是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中躁烦实。大便难。是也。（玉函。
二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。○案玉函。无烦实二字。似甚允当。）〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃燥热。传入阳明。谓之太阳阳明。不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。
不大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当和解。而反发汗利小便伤其津液。少阳之邪。
复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢者。若发汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有和胃润燥之法。正阳阳明。乃热邪宿垢。实满于胃。而有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。
故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明。宜三承气汤选用。少阳阳明。宜大柴胡汤。此为不易之法。
阳明之为病。胃家实（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。）〔柯〕阳明为传化之腑。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。
最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此经里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。
而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。
不更衣。内实大便难者。此名阳明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。
〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。
下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。
总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清血。故以知之。○集验方之说。今见外台五痔论。
问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。
非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。
若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其外证如此也。
案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。
案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。
亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。
语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。
〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。
则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。
〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。
案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。
伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。
伤寒三日。阳明脉大。
〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。
谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。
大便硬者。为阳明病也。
〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。
既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必然微汗出。盖阴证无汗。
汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。
案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。
伤寒转系阳明者。其人然微汗出也。（玉函。作然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作然。程本。此条。接上为一条。）〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。
若下之。则腹满小便难也。
〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。
则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。
案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。
案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。
金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。
而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。
阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作为。）〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。
中寒。即伤寒之互词。
案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。
阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。（成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。）〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。
不若潮热之遍身有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。
尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。（案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。）愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。然汗出。而解者。
此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。（成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。
千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。）〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。
大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。
故云然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。
阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。
汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。
是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。
缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数说。未审孰是。姑从成注。
阳明病。欲解时。从申至戌上。
〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。
〔魏〕阳明病不能食。即使有手足然汗出等证之假热。见于肤表面目之间。一考验之于不能食。自不可妄言攻下。若以为胃实之热而攻之。则胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。必作哕证。谷气将绝矣。再明其所以然。确为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。误加攻下。下陷上逆。则医不辨寒热虚实。而概为阳明病。必当下之之过也。〔志〕高子曰。遍阅诸经。止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。銮声哕哕。谓呃之发声有序。如车銮声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。〔钱〕胃阳败绝。而成呃逆。难治之证也。
〔汪〕愚谓宜用附子理中汤。
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。（瘅。成本。作疸。微。玉函。作发。柯本。脉迟下。补腹满二字。金匮。迟食间。有者字。微。作发。
必小便难。作小便必难。）〔程〕脉迟为寒。寒则不能宣行胃气。故非不能饱。特难用饱耳。饥时气尚流通。饱则填滞。以故上焦不行。而有微烦头眩证。下脘不通。而有小便难证。小便难中。包有腹满证在内。欲作谷疸者。中焦升降失职。
则水谷之气不行。郁黩而成黄也。曰谷疸者。明非邪热也。下之。兼前后部言。茵陈蒿汤。五苓散之类也。曰腹满如故。则小便仍难。而疸不得除。可知。再出脉迟。欲人从脉上悟出胃中冷来。热蓄成黄之腹满。下之可去。此则谷气不得宣泄。属胃气虚寒使然。下之益虚其虚矣。故腹满如故。〔印〕案金匮。谷疸有二证。此则虚寒而冷ht者也。〔钱〕谓之欲作。盖将作未作之时也。阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生胀。若不温中散寒。徒下无益也。
案汪氏云。补亡论。常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方。未成谷疸时。加减出入。可随证选用。
郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。张氏云。脉迟胃虚。下之无益。则发汗利小便之法。用之无益。惟当用和法。如甘草干姜汤。先温其中。然后少与调胃。微和胃气。是也。以上二说。似未妥帖。当考。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。（玉函。千金翼。作阳明病久久而坚者阳明当多汗而反无汗云云。）〔成〕胃为津液之本。气虚津液少。病则反无汗。胃候身之肌肉。其身如虫行皮中者。知胃气久虚也。〔程〕阳明病。阳气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。
其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚。不能透出肌表。故怫郁皮中。如虫行状。虚字指胃言。兼有寒。久字指未病时言。〔柯〕此又当益津液和营卫。使阴阳自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可桂枝加黄汤。郭白云云。桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云。
宜葛根汤小剂。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。补虚清热。人参白虎汤之类。并似与经旨相畔矣。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）〔成〕阳明病法多汗。反无汗。而小便利者。阳明伤寒。而寒气内攻也。至二三日。呕咳而支厥者。寒邪发于外也。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。是寒邪但攻里。而不外发。其头亦不痛也。
案此条难解。录数说于下。方氏云。此亦寒胜。故小便利。呕。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪热深也。然小便利。则邪热不在内而在外。不在下而在上。故苦头痛也。程氏云。胃中独治之寒。厥逆上攻。故头痛者标。咳呕手足厥者本。张璐注与喻同。云。仍宜小青龙主之。汪氏云。此阳明经伤寒。热气上攻。必苦头痛。当用葛根汤。类要。用小建中汤。常氏用小柴胡汤。并非也。钱氏云。其所以无汗者。寒在阳明之经。而小便不利者。里无热邪也。柯氏云。此胃阳不敷布于四肢。故厥。不上升于额颅。故痛。缘邪中于膺。结在胸中。致呕咳而伤阳也。当用瓜蒂散吐之。呕咳止。厥痛自除矣。两者字。作时看更醒。
阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）〔钱〕但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首。所谓不恶寒反恶热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦。而肺气受伤也。中风之阳邪。壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与前条之不咳不呕。手足不厥头不痛一条。两相对待。示人以风寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少阴有之。今此以咳伤致痛。若不咳则咽不痛。况更有头眩不恶寒。以证之。不难辨其为阳明之郁热也。
案此条证。常器之张璐并云。茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又云。咽痛者。桔梗汤。柯氏云。此邪结胸中。
而胃家未实也。当从小柴胡加减法。
阳明病。无汗。小便不利。心中懊者。身必发黄。
〔成〕阳明病无汗。而小便不利者。热蕴于内。而不得越。心中懊者。热气郁蒸。欲发于外而为黄也。
〔志〕阳明之气。不行于表里上下。则内逆于心中。而为懊。阳热之气留中。入胃之饮不布。则湿热窨ht。而身必发黄。〔柯〕口不渴。腹不满。非茵陈汤所宜。与栀子柏皮汤。黄自解矣。
案金鉴云。心中懊。湿瘀热郁于里也。宜麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后。或小便利。而心中懊者。热郁也。便硬者。宜调胃承气汤。便软者。宜栀子豉汤。视之柯注。却似于经旨不切矣。
阳明病。被火。额上微汗出。而小便不利者。必发黄。（成本。无而字。玉函同。）〔喻〕阳明病。湿停热郁。而烦渴有加。势必发黄。然汗出。热从外越。则黄可免。小便多。热从下泄。
则黄可免。若误攻之。其热邪愈陷。清液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣。误火之。则热邪愈炽。津液上奔。
额虽微汗。而周身之汗与小便。愈不可得矣。发黄之变。安能免乎。〔柯〕非栀子柏皮汤。何以挽津液于涸竭之余耶。
案常氏云。可与茵陈蒿汤。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白术当改用苍术。金鉴云。若小便利。则从燥化。必烦渴。宜白虎汤。小便不利。则从湿化。必发黄。茵陈蒿汤。并于经旨未妥。
阳明病。脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者。必盗汗出。（玉函。千金翼。作其热必潮。）〔钱〕邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明。则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。
谓邪虽在经。太半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。潮热则已成可下之证矣。若但脉浮者。风邪全未入里。其在经之邪未解。必盗汗出。犹未可下也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编。脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉证辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。〔锡〕睡中汗出。如盗贼乘人之不觉而窃去也。
案补亡论。与柴胡桂枝汤。汪氏及金鉴云。桂枝加葛根汤。补亡论为是。
案程氏云。脉浮而紧者。缘里伏阴寒。系阳于外故也。阴盛阳不敢争。仅乘旺时而一争。故潮热发作有时也。但浮者。胃阳虚。而中气失守也。睡则阴气盛。阳益不能入。而盗汗出也。夫潮热汗出。皆阳明里实证。而今属之虚寒。则于其脉辨之。更可互参及能食不能食之内法也。此亦一说。故表而出。又集注。金氏曰。无病之人。则日有潮而不觉。病则随潮外现矣。此说太奇。故附于此。
金鉴曰。自汗。是阳明证。盗汗。是少阳证。盗汗。当是自汗。文义始属。○案此说太误。
阳明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。（。千金翼。作咽。）〔喻〕口中干燥与渴异。漱水不欲咽。知不渴也。阳明气血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。阳明之脉。起于鼻。故知血得热而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中粘也。
周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩芍药地黄汤。一云。当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜桃仁承气。犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。当还二字。
作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。）〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用导法矣。以此见津液素盛者。虽亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举治法。脉迟不可攻。心下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与麻仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
〔沈〕呕多则气已上逆。邪气偏侵上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。
〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未亡者。慎不可攻。盖腹满呕吐。是太阴阳明相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不失为生阳。下利不止。参附不能挽回。便是死阴矣。
常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。
喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。
利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。
为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。〔汪〕结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬虚满。
故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤。利不止者。四逆汤。愚以须理中汤救之。
程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从虚闭。亦见阳明假实证。攻之是为重虚。锡驹云。心下硬满者。胃中水谷空虚。胃无所仰。虚气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃中空虚。
客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。
并不拈出虚候。故难信据焉。
阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。）〔成〕合。通也。阳明病面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。经中之热。乘虚入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须栀子柏皮。滋化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。
汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。
案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。
云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。
脉经。有其字。然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。
大承气汤方浓朴（半斤炙去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）大黄（四两酒洗○外台。无酒洗字。）上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。
分温再服。得下余勿服。（成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。）〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急胀。故用浓朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。
必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。
大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。
明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。
总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。
其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。
医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。○案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。
内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。
伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。
可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。
于本方。去浓朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。
卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。
理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。
于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。
医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。
于本方。加黄连木香皂角刺。
本草汇言。嘉方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。
医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。
与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。
故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。
医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。
可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。
正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。
伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。
小承气汤方大黄（四两）浓朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙）上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。
但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。
故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。
案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。
唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。
吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。
金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。（即本方。用浓朴八两。枳实五枚。）又治支饮胸满。浓朴大黄汤。（即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）直指方。枳壳锉散。治热证胀满。
于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。
保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。
于本方。加羌活。
拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。
（即本方）阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。
不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。
不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。
致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与（全书。作以。）和之。故以重云不转失气。
不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。
曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。
不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。
黄仲理曰。作五段看之。
钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。
而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。
舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。
医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。
且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。
若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢者。却釜矣。张兼善曰。或问伤寒论中。所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则气泄。故腹滚与泄气。
为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。
夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。
外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。）〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。阳明燥热甚。而神昏气乱。故不避亲疏。
妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即素问所谓。言而微。终日乃复言者。是也。直视者。精不灌目。目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而气脱于上。故死。
下利者。脾液不收。而气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。
非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从上脱。
故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流清水者。又不可误认死证也。
〔钱〕喘则膻中迫促。而气不接。满则传化不通。而胃气绝。故死。
证治要诀曰。谵语者。颠倒错乱。言出无伦。常对空独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。
此谵语郑声。虚实所以不同也。
医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。
终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只守一声也。成无己谓郑声为郑卫之声。非是。
伤寒选录曰。郑声。说过又说也。
舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（玉函。重发汗下。无者字。有若已下复发其汗七字句。多下。无若字。）〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃阳证见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。
脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。
案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。
发则不识人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。顺衣妄撮。怵惕不安。）微喘直视。脉弦者生。涩者死。
微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。（成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。
摸床。
玉函。作撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。）〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。乃阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚。而气上逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。目直视不识人。循衣摸床等症。是日晡发热时事。不发热自安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。
伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。
别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有必生之理。惟滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承气主之。脉微涩者。里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。
字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着脉学辑要。
本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆走。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。吾未之见也。
张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂面白。谵语不识人。循衣摸床。口目动。肌肉抽搐。遍身手足尽冷。六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。
此阳明内实。热郁于内。故令脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。
金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。精神失守。经曰。四肢。诸阳之本也。阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以独参汤救之。汗多者。以参汤。厥冷者。以参附汤治之。愈者不少。不可概谓阳极阴竭也。
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。（成本。止下。无者字。）〔程〕阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。
故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏（亮斯）云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。
阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（转气。成本。并作转失气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气汤之小字。）〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。
尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。
汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。
而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚回阳之法。
是与仲景初时用承气之意相反。补亡论。常器之云。可用黄人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。
案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于脉诀。不可从也。
阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。
（耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。
柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。）〔张〕此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。
此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。
地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。
此言得之。
徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。
又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。
非也。
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。然汗出则愈。（写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。
有当字。则。作者。）〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。
亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。
且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。
任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。
金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。
钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。
案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。
汗出（【原注】汗。一作卧。）谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。
语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有则字。）〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。
钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。
汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。○案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨必当如此耳。
又案魏氏以此条证。为内经所谓胃风肠风。汪氏则为风燥症。并非也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。
颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。
自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓枉道而出也。
三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向经。）谵语遗尿。发汗则谵语。
下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。（口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。
面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。
阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸肌腠。
故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。
钱云。灵枢曰。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。
方云。生汗。生不流也。
案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆为热厥。误矣。周氏以此条。移于温病热病篇。亦非也。○又案玉函。则谵语下。有甚字。文意尤明矣。
三阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。
〔成〕本太阳病。并于阳明。名曰并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一身汗出为热越。今手足汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足然而汗出者。必大便已硬也。与大承气汤。以下胃中实热。〔柯〕太阳症罢。是全属阳明矣。先揭二阳并病者。见未罢时便有可下之症。今太阳一罢。
则种种皆下症。
阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦反谵语。若加温针。必怵惕烦躁不得眠。若下之则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上胎者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。（反恶热。
脉经。千金翼。作反偏恶热。心下。千金翼。有中字。温针。成本。作烧针。舌上胎。总病论。作苔生舌上。
玉函。千金翼。无加人参三字。）〔鉴〕此条。表里混淆。脉证错杂。不但不可误下。亦不可误汗也。若以脉浮而紧。误发其汗。则夺液伤阴。或加烧针。必益助阳邪。故谵语烦躁。怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满恶热。而误下之。则胃中空虚。
客气邪热。扰动胸膈。
心中懊。舌上生苔。是皆误下之过。宜以栀子豉汤。一涌而可安也。若脉浮不紧。证无懊。惟发热。渴欲饮水。口干舌燥者。为太阳表邪已衰。阳明燥热正甚。宜白虎加人参汤。滋液以生津。若发热。渴欲饮水。小便不利者。是阳明饮热并盛。宜猪苓汤。利水以滋干。〔成〕舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气客于胸中。与栀子豉汤。以吐胸中之邪。〔柯〕连用五若字。见仲景设法御病之详。栀豉汤所不及者。白虎汤继之。白虎汤不及者。猪苓汤继之。此阳明起手之三法。所以然者。总为胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水渍入胃耳。〔程〕热在上焦。故用栀子豉汤。热在中焦。故用白虎加人参汤。热在下焦。故用猪苓汤。〔汪〕陈亮斯云。案本文。汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。故辨之独深悉焉。
喻云。汗出。不恶寒。反恶热。身重。四端。则皆阳明之见症。钱云。舌上苔。当是邪初入里。胃邪未实。
其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。
案若脉浮之浮。其义未详。魏氏钱氏锡驹并云。表邪未尽。果然。则与五苓散证何别。汪氏云。非风邪在表之脉浮。乃热邪伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条。编入温热病篇云。伤寒小便不利。以脉浮者属气分。五苓散。脉沉者。属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利。脉浮者属表证。猪苓汤。脉沉者。
属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。小便不通。脉浮者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未知本经旧文果然否。然推之于处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。○汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无此文法。
案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。
若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。
汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。
猪苓汤方猪苓（去皮）滑石（碎各一两○外台。有绵裹二字。）茯苓阿胶（○外台。有炙字。）泽泻上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。温服七合。日三服。（成本。纳下。有下字。烊消。玉函。作消尽。）〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最忌亡阳。而里虚又患亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故阴虚之人。不但大便不可轻动。即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太阳用五苓。加桂者。温之以行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有形也。利水虽同。寒温迥别。惟明者知之。
医方考曰。四物皆渗利。则又有下多亡阴之惧。故用阿胶佐之。以存津液于决渎尔。
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
〔成〕针经曰。水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄则为溺。天热衣浓则为汗。是汗溺一液也。
汗多为津液外泄。胃中干燥。故不可与猪苓汤利小便也。（案针经文。出五癃津液别论。）〔柯〕汗多而渴。
当白虎汤。胃中燥。当承气汤。具在言外。
案魏氏云。若见虚。则炙甘草之证。实则调胃承气之证。炙甘草。盖为不对矣。
脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。
〔钱〕此与少阴厥阴。里寒外热。同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。
阴盛格阳于外。而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤。祛除寒气。恢复真阳也。若以为表邪。而汗之则殆矣。〔魏〕此虽有表证。且不治表而治里。则虽有阳明假热之证。宁容不治真寒。而治假热乎。是皆学人所宜明辨。而慎出之者也。
案此其实少阴病。而假现汗出恶热等。阳明外证者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三阴篇错简。恐不然也。
若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。（玉函。冷下。有其人二字。千金翼。无若字。脉经。若上。有阳明病三字。冷下。有其人二字。是。）〔锡〕此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不启。而为虚寒。即中焦火土衰微。
而亦虚冷也。夫胃气壮。则谷消而水化。若胃中虚冷。则谷不消。而不能食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发哕。〔汪〕武陵陈氏云。法当大温。上节已用四逆。故不更言治法。愚案常器之云。宜温中汤。然不若用茯苓四逆汤。即四逆汤中。加人参以补虚。茯苓以利水也。〔鉴〕宜理中汤。加丁香吴茱萸。温而降之可也。
脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。（王肯堂校千金翼。鼻。作舌。）〔魏〕脉浮发热。太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食。虽阳明里证未全成。阳明内热已太盛。热盛则上逆。
上逆则引血。血上则衄。此又气足阳亢之故。热邪亦随之而泄。〔锡〕能食者则衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。
〔汪〕常器之云。可与黄芩汤。愚云。宜犀角地黄汤。
案舒氏云。热病得衄则解。能食者。胃气强。邪当自解。故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒。不治之证。何其陋也。太阳发衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致变者。亦云邪从衄解。即以阴邪。激动营血者。尚有四逆汤可救。安见衄证。皆为不可治乎。大抵俗医见衄。概以寒凉。冰凝生变。酿成不治。故创此名色。以欺世而逃其责耳。
阳明病下之。其外有热。手足温不结胸。心中懊。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。（脉经。千金翼。饥上。有若字。）〔汪〕此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊。饥不能食者。言懊之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中。熏蒸于上。故但头汗出。而身无汗也。〔志〕栀豉汤。解心中之虚热。以下交则上下调和。
而在外之热。亦清矣。
阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。（成本。无与字。汤下。有主之二字。
玉函同。胸上。有而字。千金翼同。）〔王〕阳明为病。胃实是也。今便溏。而言阳明病者。谓阳明外证。身热汗出。不恶寒。反恶热之病也。
〔成〕阳明病潮热。为胃实。大便硬而小便数。今大便溏。小便自可。则胃热未实。而水谷不别也。大便溏者。
应气降而胸胁满去。今反不去者。邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤。以去表里之邪。〔钱〕盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤。和解之也。
阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然汗出而解。（成本。解下。有也字。）〔成〕阳明病。腹满不大便。舌上苔黄者。为邪热入腑。可下。若胁下硬满。虽不大便而呕。舌上白苔者。
为邪未入腑。在表里之间。与小柴胡汤。以和解之。上焦得通。则呕止。津液得下。则胃气因和。汗出而解。
〔钱〕不大便。为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕胁下硬痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以舌上白苔。犹带表寒故也。若苔不滑而涩。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可主矣。〔锡〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中焦不治。胃气不和也。舌上白苔者。上焦不通。火郁于上也。可与小柴胡汤。调和三焦之气。上焦得通。而白苔去。津液得下。而大便利。胃气因和。而呕止。三焦通畅。气机旋转。身然汗出而解也。
阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。
小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脉经注云。按之气不通。一作按之不痛。正脉。腹都。作腹部。）〔方〕弦。少阳。浮。太阳。大。阳明。胁下痛。少阳也。小便难。太阳之膀胱不利也。腹满。鼻干。嗜卧。一身及面目悉黄。潮热。阳明也。时时哕。三阳具见。而气逆甚也。耳前后肿。阳明之脉。出大迎。循颊车。上耳前。太阳之脉。其支者。从巅至耳。少阳之脉。下耳后。其支者。从耳后。入耳中。出走耳前也。然则三阳俱见证。而曰阳明者。以阳明居多。而任重也。〔钱〕久按之。气不通者。言不按已自短气。若久按之。
则气愈不通。盖言其邪气充斥也。嗜卧。阳明里邪也。小便难者。邪热闭塞。三焦气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。〔程〕此条证。以不得汗三字为主。盖风热两壅。阳气重矣。怫郁不得越。欲出不得出。欲入不得入。经缠被扰。无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。刺法。从经脉中。泄其热耳。其风邪被缠者固未去也。故纡而缓之。乃酌量于柴胡麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加哕。胃气已竭。而三焦不复流通。邪永无出路矣。〔柯〕本条不言发热。看中风二字。便藏表热在内。外不解。即指表热而言。即暗伏内已解句。病过十日。是内已解之互文也。当作外不解句上。无余证句。接外不解句来。刺之。是刺足阳明。随其实而泻之。少瘥句。言内能俱减。
但外证未解耳。非刺耳前后。其肿少瘥之谓也。脉弦浮者。向之浮大减小。而弦尚存。是阳明之证已罢。惟少阳之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脉但浮。而不弦大。则非阳明少阳脉。无余证。则上文诸证悉罢。是无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散。故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。
故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时哕者。更加哕矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。〔志〕耳前后肿。即伤寒中风之发颐证。但发颐之证。有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳篇中。十日以去。胸满胸痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。同一义也。（案出第三十七条中篇。）金鉴云。此等阴阳错杂。表里混淆之证。但教人俟其病势所向。乘机而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鉴云。续浮之浮字。当是弦字。始与文义相属。则可与小柴胡汤。若俱是浮字。则上之浮。既宜用小柴胡汤。
下之浮。又如何用麻黄汤耶。此说近是。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。
若土瓜根。及大猪胆汁。皆可为导。（成本。及下。有与字。玉函。脉经。猪上。无大字。）〔成〕津液内竭。肠胃干燥。大便因硬。此非结热。故不可攻。宜以药外治。而导引之。〔鉴〕阳明病自汗出。或发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽大便硬。而无满痛之苦。不可攻之。当待津液还胃。自欲大便。
燥屎已至直肠。难出肛门之时。则用蜜煎。润窍滋燥。导而利之。或土瓜根。宣气通燥。或猪胆汁。清热润燥。
皆可为引导法。择而用之可也。
〔柯〕连用三自字。见胃实而无变证者。当任其自然。而不可妄治。更当探苦欲之情。于欲大便时。因其势而利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。
案方氏云。虽上或下。当有大便二字。可谓拘矣。
汪氏云。或问。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃热尿结于回肠以内。兹者。
胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。
蜜煎方（成本。作蜜煎导。）食蜜（七合○成本。玉函。千金翼。无食字。）上一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。
长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。○又大猪胆一枚。泻汁。和少许法醋。以灌谷道内。如一食顷。当大便出宿食恶物。甚效。（成本。玉函。于铜器内。
作纳铜器中。当须。作之稍。如。作似。无疑以下九字。和少许法醋。作和醋少许。谷道内。作谷道中。无宿以下六字。正脉。搅。作扰。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大猪胆上。无又字。方本。挺下。有子字。王本。并手。作以手。抱字。作捺住二字。）〔汪〕内台方。用蜜五合。煎凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油。润谷道纳之。猪胆汁方。
不用醋。以小竹管。插入胆口留一头。用油润。纳入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。
土瓜根方缺。肘后方。治大便不通。土瓜根。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆方同义。内台方。
用土瓜根。削如挺。纳入谷道中。误矣。盖蜜挺。入谷道。能烊化而润大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。
恐失仲景制方之义。
志聪本。蜜煎后。有或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道十三字。盖据肘后补添者。钱本。蜜煎。及猪胆汁法。与原文异。今录下。蜜煎导法。白蜜七合。一味。入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作挺。令头锐根凹。长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹。而入三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。猪胆导法。极大猪胆一枚。用芦管长三寸余通之。磨光一头。
以便插入谷道。用尖锋刀。刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷大便即出。
伤寒准绳曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中脉迟弱。元气素虚人。便欲下而不能出者。并宜导法。但须分津液枯者。用蜜导。邪热盛者。用胆导。湿热痰饮固结。姜汁麻油。浸栝蒌根导。惟下旁流水者。导之无益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内。而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中。加姜汁生附子末。或削陈酱姜导之。凡此皆善于推展仲景之法者也。
外台秘要。崔氏。胃中有燥粪。令人错语。正热盛。令人错语。宜服承气汤。亦应外用生姜兑。（读作锐。
下同。）使必去燥粪。姜兑法。削生姜。如小指长二寸。盐涂之。纳下部中立通。
三因方。蜜兑法。蜜三合。盐少许。煎如饧。出冷水中。捏如指大。长三寸许。纳下部。立通。
得效方。蜜兑法。蜜三合。入猪胆汁两枚在内。煎如饴。以井水出冷。候凝捻如指大。长三寸许。纳下部。
立通。活人书。单用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶无蜜。只嚼薄荷。以津液调。作挺用之。亦妙。
丹溪心法。凡诸。服药不通。或兼他证。又或老弱虚极。不可用药者。用蜜熬。入皂角末少许。作兑以导之。冷。生姜兑亦可。丹溪纂要。蜜导方。以纸捻为骨。便。
医学入门。白蜜半盏。于铜杓内。微火熬。令滴水不散。入皂角末二钱搅匀。捻成小枣大。长寸。两头锐。
蘸香油。推入谷道中。大便即急而去。如不通。再易一条。外以布掩肛门。须忍住蜜。待粪至。方放开布。
吴仪洛方论。海藏法。用蜜煎盐相合。或草乌头末相合。亦可。盖盐。能软坚润燥。草乌。能化寒消结。
可随证阴阳所宜而用之。
阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。（玉函。千金翼。脉上。有其字。多下。有而字。）〔汪〕此条言阳明病。非胃家实之证。乃太阳病。初传阳明。经中有风邪也。脉迟者。太阳中风缓脉之所变。传至阳明。邪将入里。故脉变迟。汗出多者。阳明热而肌腠疏也。微恶寒者。太阳在表之风邪。未尽解也。
治宜桂枝汤。以解肌发汗。以其病从太阳经来。故仍从太阳经例治之。
金鉴曰。汗出多之下。当有发热二字。若无此二字。脉迟汗出多微恶寒。乃是表阳虚。桂枝附子汤证也。岂有用桂枝汤。发汗之理乎。必是传写之遗。○案揭以阳明病三字。其发热。可不须言而知也。金鉴之说。却非是也。
阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。（而字。玉函。千金翼。作其人必三字。无者字。）〔鉴〕是太阳之邪。未悉入阳明。犹在表也。当仍从太阳伤寒治之。发汗则愈。〔钱〕此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳篇中。而仲景何故以阳明病冠之邪。盖以太阳篇曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。
名曰伤寒。其次条又曰。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒。反恶热之意。是以谓之阳明病也。
阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。
此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。（汗出上。玉函。有而字。无汗出者之者字。成本同。身无汗之汗。
千金翼。外台。作有。剂。玉函。千金翼。作齐。玉函。成本。千金翼。无蒿字。程本。剂。作跻。金鉴同。
方本。引。作饮。喻程诸本。并同。）〔成〕但头汗出。身无汗。剂颈而还者。热不得越也。小便不利。渴饮水浆者。热甚于胃。津液内竭也。
胃为土而色黄。胃为热蒸。则色夺于外。必发黄也。与茵陈汤。逐热退黄。〔程〕无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利者。属湿热。两邪交郁。不能宣泄。故而发黄。解热除郁。何黄之不散也。〔柯〕身无汗。小便不利。不得用白虎。瘀热发黄。内无津液。不得用五苓。故制茵陈汤。以佐栀子承气之所不及也。
汪昂云。热外越而表不郁。湿下渗而里不停。今小便既不利。身又无汗。故郁而为黄。
茵陈蒿汤方茵陈蒿（六两）大黄（二两去皮）栀子（十四枚擘○千金。作四十枚。）上三味。以水一斗二升。先煮茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分三服。小盒饭利。尿如皂荚汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。（一斗二升。金匮。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘后。千金。
外台。有去滓二字。分下。金匮。及玉函。成本。有温字。汁。千金。并翼。作沫。一宿二字。千金作当一字。
千金翼。无腹减二字。）〔钱〕茵陈。性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。
通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴心烦懊。郁热结气。更入血分。大黄苦寒下泄。逐邪热通肠胃。三者皆能蠲湿热。去郁滞。故为阳明发黄之首剂云。
金匮要略。谷疸之为病。寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为谷疸。茵陈蒿汤主之。
千金方注。范汪疗谷疸。短剧方。用石膏一斤。
阳明证。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑者。
宜抵当汤下之。（喜忘。外台。作善忘。成本。黑下。无者字。玉函。下。作主。）〔钱〕喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中。因郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。
血气未并。五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者。是也。〔锡〕喜忘。犹善忘也。〔程〕血蓄于下。则心窍易塞。而识智昏。故应酬问答。必失常也。病属阳明。故屎硬。血与粪并。故易而黑。
伤寒准绳曰。案邪热燥结。色未尝不黑。但瘀血则溏。而黑粘如漆。燥结则硬。而黑晦如煤。此为明辨也。
又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者。以其火燥也。如羊血在日色中。
须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。
阳明病下之。心中懊而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。
宜大承气汤。（玉函。脉经。千金翼。腹上。有其人二字。初头硬后必溏。作头坚后溏。）〔成〕下后心中懊。而烦者。虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。非虚烦也。可与大承气汤下之。
其腹微满。
初硬后溏。是无燥屎。此热不在胃。而在上也。故不可攻。〔鉴〕阳明病。下之后。心中懊而烦者。若腹大满。不大便。小便数。知胃中未尽之燥屎复硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以决治法。〔柯〕腹微满。犹是栀子浓朴汤证。
病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
〔钱〕不大便五六日。而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕绕脐痛。则知肠胃干屎无去路。故滞涩在一处而作痛。〔志〕不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎。
则亦宜大承气汤明矣。〔汪〕仲景用大承气汤。证必辨其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出。转失气。其法可谓备矣。此条复云绕脐痛。可见证候多端。医者所当通变而延医之也。
病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。（玉函。又。作复。上二宜字。并作当字。与。作宜。）〔鉴〕病患。谓病太阳经中风伤寒之人也。〔钱〕言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉。而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。
言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。故宜与桂枝汤。〔印〕此章。与太阳并病章。伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。（太阳中篇五十六条）大意相同。
大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
〔程〕烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而栖泊于回肠曲折之处。
胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽。总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能令不大便。然烦有解时。腹满不痛可验。〔锡〕此证着眼。全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之物。又为宿食。所以用得大承气。然今人本虚质弱。大下后得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此证虽经大下。而宿燥隐匿未去。是以大便复闭。热邪复集。则烦不解。而腹为满为痛也。所言有宿食者。即胃家实之互辞。乃正阳阳明之根因也。若其人本有宿食。下后隐匿不去者。固有此证。且三阴寒证。胃中隐匿宿燥。温散之后。而传实者。乃为转属阳明也。予内弟以采者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附药。
服过无数。其人禀素盛善啖肉。因自恃强壮。病中不节饮食。而酿胃实之变。则大便转闭。自汗出。昏愦不省人事。谵语狂乱。心腹胀满。舌苔焦黄。干燥开裂。反通身冰冷。脉微如丝。寸脉更微。殊为可疑。予细察之。
见其声音烈烈。扬手掷足。渴欲饮冷。而且夜不寐。参诸腹满舌苔等证。则胃实确无疑矣。于是更察其通身冰冷者。厥热亢极。隔阴于外也。脉微者。结热阻截中焦。营气不达于四末也。正所谓阳极似阴之候。宜急下之。
作大承气汤一剂投之。无效。再投一剂。又无效。服至四剂。竟无效矣。予因忖道。此证原从三阴而来。想有阴邪未尽。观其寸脉。其事着矣。竟于大承气汤中。加附子三钱。以破其阴。使各行其用。而共成其功。服一剂。得大下。寸脉即出。狂反大发。予知其阴已去矣。附子可以不用。乃单投承气一剂。病势略杀。复连进四剂。其前计十剂矣。
硝黄各服过半斤。诸证以渐而愈。可见三阴寒证。因有宿食。转属阳明。而反结燥者。有如是之可畏也。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒（【原注】一作息。）不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
〔钱〕凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。
热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。喘者。
中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和。则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛。而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。〔程〕易者。新屎得润而流利。难者。燥屎不动而阻留。
〔王〕此证不宜妄动。必以手按之。大便有硬块。喘冒不能卧。方可下之。何也。乍难乍易故也。
食谷欲呕。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。（玉函。成本。呕。下。有者字。）〔程〕食谷欲呕者。纳不能纳之象。属胃气虚寒。不能消谷使下行也。曰属阳明者。别其少阳喜呕之兼半表。太阳干呕不呕食之属表者不同。温中降逆为主。〔汪〕得汤反剧者。成注云。以治上焦法治之。而无其方。
准绳云。葛根半夏汤。误矣。尚论篇云。仍属太阳热邪。而非胃寒。条辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥于伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。皆大谬之极。穷思先贤用药。岂如今医之鲁莽。误以胃家虚寒。为实热证。但虚寒在膈以上。不与胃腑之中溷同一治。上条证。治以吴茱萸汤。寒热虚实。原无误也。其有得汤反剧者。补亡论。常器之云。宜橘皮汤。注云。类要方。用橘皮二两。甘草一两。生姜四两。人参三两。
水煎服。斯言庶得之矣。
魏氏云。何以得汤反剧耶。不知者。以为胃热而非胃寒矣。仲师示之曰。此固有热也。而热不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有热。吴茱萸人参之辛温。本宜于中焦之寒者。先乖于上焦之热。此吴茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。见兹上热下寒之证。则固有黄连炒吴茱萸。生姜易干姜一法。
似为温中而不僭上。一得之愚。不知当否。喻谓得汤转剧。属太阳。谬矣。程谓仍与吴茱萸。亦胶柱之见也。
热因寒用。以猪胆为引。如用于理中汤之法。或亦有当乎。○案柯氏云。服汤反剧者。以痰饮在上焦为患。呕尽自愈。非谓不宜服也。钱氏云。得汤反剧者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。二氏并失经旨矣。
吴茱萸汤方人参（三两○肘后方。作一两。）生姜（六两切）吴茱萸（一升洗○肘后。作半斤。外台。洗。作炒。）大枣（十二枚擘）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。（金匮。七升。作五升。二升。作三升。外台。
亦作五升。）〔汪〕呕为气逆。气逆者必散之。吴茱萸辛苦。味重下泄。治呕为最。兼以生姜。又治呕圣药。非若四逆中之干姜。守而不走也。武陵陈氏云。其所以致呕之故。因胃中虚生寒。使温而不补。呕终不愈。故用人参补中。合大枣。以为和脾之剂焉。
钱氏云。吴茱萸一升。当是一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。
当是二两。即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤。止用水四升。调胃承气。只用水三升。此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。○案此说未知然否。姑举于此。
金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。
肘后方。治人食毕噫醋。及醋心。（即本方）医方集解曰。服汤反剧者。宜葛根加半夏汤。小柴胡汤。栀子豉汤。黄芩汤。又云。吴茱萸。为厥阴本药。故又治肝气上逆。呕涎头痛。本方加附子。名吴茱萸加附子汤。治寒疝腰痛。牵引睾丸。尺脉沉迟。
太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者。宜五苓散。（玉函。关下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人复不恶寒而渴十二字。）〔成〕太阳病。脉阳浮阴弱。为邪在表。今寸缓关浮尺弱。邪气渐传里。则发热汗出。复恶寒者。表未解也。传经之邪入里。里不和者。必呕。此不呕。但心下痞者。医下之早。邪气留于心下也。如其不下者。必渐不恶寒而渴。太阳之邪。转属阳明也。若吐若下若发汗后。小便数。大便硬者。当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后。小便数。大便硬。若是无满实。虽不更衣十日。无所苦也。候津液还入胃中。小便数少。大便必自出也。渴欲饮水者。少少与之。以润胃气。但审邪气所在。以法攻之。如渴不止。与五苓散是也。〔吴〕寸缓。
风伤卫也。关浮。邪犹在经。未入腑也。尺弱。其人阴精素亏也。
王三阳云。此处。五苓散难用。不然。经文渴字上。当有缺文也。金鉴云。但以法救之五字。当是若小便不利。方与上文小便数。下文渴者之义。相合。此条病势不急。救之之文。殊觉无谓。必有遗误。汪氏云。渴欲饮水。至救之十三字。当在小便数者之前。不恶寒而渴者。
者字可删。吴仪洛删渴欲以下十九字。注云。旧本多衍文。今删之。○案此条难解。以上四家。各有所见。未知何是。姑存而举于此。
脉阳微而汗出少者。为自和（【原注】一作如。）也。汗出多者为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦为太过。太过者。为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。（成本。太过下。无者字。阳脉实以下。为别条。方本。
周本。钱本。汪本。魏本。并同）〔鉴〕脉阳微。谓脉浮无力而微也。阳脉实。谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒。脉阳微则热微。微热蒸表作汗。若汗出少者。为自和欲解。汗出多者。为太过不解也。阳脉实则热盛。因热盛而发其汗出多者。亦为太过。则阳极于里。亡津液。大便因硬。而成内实之证矣。〔汪〕阳明病。阳脉不微而实。实者。按之搏指而有力也。〔魏〕经文阳绝之义。似是阻绝。盖谓阳盛阻阴也。非断绝之绝。内经言绝。多如此。〔程〕阳绝于里者。燥从中起。阳气闭绝于内。而不下通也。下条其阳则绝。同此。
汪氏云。总于后条。用麻仁丸以主之。补亡论。议用小柴胡汤。又柴胡桂枝汤。以通津液。如大便益坚。
议用承气等汤。大误之极。
脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。（二为字下。玉函。有则字。）〔钱〕浮为阳邪盛。芤为阴血虚。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝。而不相流通也。即生气通天论所谓。阴阳离决。精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。〔沈〕此辨阳明津竭之脉也。若见此脉。当养津液。不可便攻也。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。麻子仁丸主之。（成本。无子字。仁。作人。柯本。无此条。及麻仁丸方。）〔成〕趺阳者。脾胃之脉。诊浮为阳。知胃气强。涩为阴。知脾为约。约者。俭约之约。又约束之约。
内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输于膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。致小便数大便难。与脾约丸。
通肠润燥。〔汪〕趺伤者。胃脉也。在足趺上五寸骨间。去陷谷三寸。即足阳明经。冲阳二穴。按之其脉应手而起。按成注。以胃强脾弱。为脾约作解。推其意。以胃中之邪热盛为阳强。故见脉浮。脾家之津液少为阴弱。
故见脉涩。〔程〕脾约者。脾阴外渗。无液以滋。脾家先自干槁了。何能以余阴。荫及肠胃。所以胃火盛而肠枯。大便坚而粪粒小也。麻仁丸。宽肠润燥。以软其坚。欲使脾阴从内转耳。
案喻氏讥成氏脾弱之说云。脾弱。即当补矣。何为麻仁丸中。反用大黄枳实浓朴乎。汪氏则暗为成注解纷。大是。又案。胃强脾弱。究竟是中焦阳盛而阴弱之义。不必拘拘脾与胃也。
伤寒选录曰。愚案趺阳脉。一名会元。又名冲阳。在足背上去陷谷三寸。脉动处。是也。此阳明胃脉之用由出。夫胃者。水谷之海。五脏六腑之长也。若胃气以惫。水谷不进。谷神以去。脏腑无所禀受。其脉不动而死也。故诊趺阳脉。
以察胃气之有无。仲景又谓趺阳脉。不惟伤寒。虽杂病危急。亦当诊此以察其吉凶。
麻子仁丸方麻子仁（二升）芍药（半斤）枳实（半斤炙○千金翼。芍药。枳实。各八两。）大黄（一斤去皮）浓朴（一尺去皮○玉函。作一。）杏仁（一升去皮尖熬别作脂○玉函。作一。）上六味。蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸。日三服。渐加。以知为度。（六味下。成本。玉函。有为末炼三字。和。作为。成本。无梧字。证类本草。饮服十丸。作以浆水饮下十丸。）〔徐〕即小承气。加芍药二仁也。〔方〕麻子杏仁。能润干燥之坚。枳实浓朴。能导固结之滞。芍药敛液以辅润。大黄推陈以致新。脾虽为约。此之疏矣。
吴仪洛方论曰。此治素惯脾约之人。复感外邪。预防燥结之法。方中用麻杏二仁。以润肠燥。芍药以养阴血。枳实大黄。以泄实热。浓朴以破滞气也。然必因客邪加热者。用之为合辙。后世以此。概治老人津枯血燥之闭结。但取一时之通利。罔顾愈伤其真气。得不速其咎耶。
案明理论。即名脾约丸。
张氏缵论曰。云丸者。如理中陷胸抵当。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁乌梅。皆用小丸。
取达下焦也。盖丸圆后世互用。今据张说考论中。其言不诬。然论中丸字。千金外台。多作圆。不知其义如何。
拈而存疑。
案本草序例。浓朴一尺无考。医心方。引短剧方云。浓朴一尺。及数寸者。浓三分。广一寸半为准。
太阳病。三日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。（外台。作发其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脉经。无调胃二字。）〔程〕何以发汗不解便属胃。盖以胃燥素盛。故他表证虽罢。而汗与热不解也。第征其热。如炊笼蒸蒸而盛。则知其汗必连绵而来。此即大便已硬之征。故曰属胃也。热虽聚于胃。而未见潮热谵语等证。主以调胃承气汤者。于下法内。从乎中治。以其为日未深故也。表热未除。而里热已待。病势久蕴于前矣。只从发汗后。一交替耳。凡本篇中云太阳病。云伤寒。而无阳明病字者。
皆同此病机也。要之脉已不浮而大。可必。〔钱〕蒸蒸发热。犹釜甑之蒸物。热气蒸腾。从内达外。气蒸湿润之状。非若翕翕发热之在皮肤也。
伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。
〔程〕吐法为膈邪而设。吐后无虚烦等证。必吐其所当吐者。只因胃家素实。吐亡津液。燥气不能下达。
遂成土郁。是以腹胀。其实无大秽浊之在肠也。调胃承气汤。一夺其郁可耳。
太阳病。若吐若下若发汗后。微烦小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。（成本。玉函。无后字。）〔鉴〕太阳病。若吐若下。若发汗后不解。入里微烦者。乃栀子豉汤证也。今小便数。大便因硬。是津液下夺也。当与小承气汤和之。以其结热未甚。入里未深也。
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日。小便少者。虽不受食。（【原注】一云。不大便。）但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。（受。成本。玉函。作能。
千金翼。不受食。作不大便。无大承气汤之大字。）〔汪〕得病二三日。不言伤寒与中风者。乃风寒之邪皆有。不须分辨之病也。脉弱者。谓无浮紧等在表之脉也。无太阳柴胡证。谓无恶寒发热。或往来寒热在表。及半表半里之证也。烦躁心下硬者。全是阳明腑热邪实。经云。肠实则胃虚。故能食。能食者。其人不痞不满。结在肠间。而胃火自盛。止须以小承气汤。少少与微和之。因其人烦躁必不大便。令其小安也。至六日。仍烦躁不安。而不大便者。前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦躁心下硬而言。至六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。
非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云虽不能食。但初头硬后必溏。未定成硬。而攻之。并硬者。必化而为溏矣。
须待小便利。屎定成硬。乃可用大承气汤攻之。此言大承气亦不可骤用之意。〔方〕太阳不言药。以有桂枝麻黄之不同也。柴胡不言证。以专少阳也。凡似此为文者。皆互发也。以无大小。故知诸证属阳明。以脉弱。故宜微和。至六日已下。历叙可攻不可攻之节度。〔喻〕此段之虽能食。虽不能食。全与辨风寒无涉。另有二义。
见虽能食者。不可以为胃强而轻下也。虽不能食者。不可以为胃中有燥屎而轻下也。前条云。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚。与此互发。
案脉弱。非微弱虚弱之弱。盖谓不浮盛实大也。钱氏云。虚寒之候。柯氏云无阳之征。并误矣。
伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
〔钱〕六七日。邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大便难。又非发大热。而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里。而耗竭其津液也。经云。五脏六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了。
睛不和也。〔汪〕不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。
是为不和。〔鉴〕目中不了了。而睛和者。阴证也。睛不和者。阳证也。此结热神昏之渐。危恶之候。急以大承气汤下之。泻阳救阴。以全未竭之水可也。睛不和者。谓睛不活动也。〔方〕了了。犹也。
活人指掌曰。目中不了了。了了。谓明了也。或谓之病瘥。案汪氏云。无表里证。里字。当是传写错误。
宜从删。此说大误。
伤寒选录。删里字云。无表里证。则无病。何以用承气汤下之。里实者病可见矣。○案此说却非是。
阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。脱病字。张本。汗下。补出字。）〔钱〕潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。里热炽盛之极。津液泄尽。故当急下。然必以脉症参之。若邪气在经。而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。〔程〕发热而复汗多。阳气大蒸于外。虑阴液暴亡于中。虽无内实之兼证。宜急下之。以大承气汤矣。此等之下。皆为救阴而设。不在夺实。夺实之下可缓。救阴之下。不可缓。不急下。防成五实。经曰。五实者死。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
〔成〕发汗不解。邪热传入腑。而成腹满痛者。传之迅也。是须急下之。〔程〕发汗不解。津液已经外夺。
腹满痛者。胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫。不急下之。热毒熏蒸。糜烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。
柯氏云。表虽不解。邪甚于里。急当救里。里和而表自解矣。○案太阳中篇。八十九条云。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。柯氏盖据此条为解。然而考经文。不解。邪气不解也。非谓表不解也。故其说难凭。
腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
〔成〕腹满不减。邪气实也。经曰。大满大实。自可除下之。大承气汤。下其满实。若腹满时减。非内实也。则不可下。金匮要略曰。腹满时减。复如故。此为寒。当与温药。是减不足言也。〔喻〕减不足言四字。
形容腹满如绘。见满至十分。即减去一二分。不足杀其势也。〔钱〕然有下之而脉症不为少减者。死症也。
舒氏云。案以上二条。俱未言其病之来由。又未明其所以当急之理。令人不无余憾。
案玉函经。此下有一条。云。伤寒腹满。按之不痛者为虚。痛者为实。当下之。舌黄未下者。下之黄自去。
宜大承气汤。金匮要略。亦载此条。恐此经遗脱之。
阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。（成本。顺上。无为字。负也之也。玉函。作若。脉经。当下之以下。作属大柴胡承气汤证。柯本。删此条。）〔成〕阳明土。少阳木。二经合病。气不相和。则必下利。少阳脉不胜。阳明不负。是不相克。为顺也。
若少阳脉胜。阳明脉负者。是鬼贼相克。为正气失也。脉经曰。脉滑者。为病食也。又曰。滑数则胃气实。下利者脉当微厥冷。脉滑数。知胃有宿食。与大承气汤。以下之。〔程〕见滑数之脉。为不负。为顺。见弦直之脉。为负为失。
案金匮要略曰。脉数而滑者。实也。此有宿食也。当下之。宜大承气汤。乃知脉滑以下。正是别条。与阳明少阳合病不相干。
病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日。
不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。（玉函。虽脉。作脉虽。协。作挟。
若脉以下。原本为别条。今根据玉函千金翼。合而为一条。喻本。魏本。周本。柯本。程本。并同玉函。）〔鉴〕病患无表里证。是无太阳表。阳明里证也。但发热而无恶寒。七八日虽脉浮数。不可汗也。若屎硬。
可下之。假令已下。脉不浮。而数不解。是表热去。里热未去也。至六七日。又不大便。若不能消谷善饥。是胃实热也。以大承气汤下之。今既能消谷善饥。是胃和合热。非胃邪合热。故屎虽硬。色必黑。乃有瘀血热结之不大便也。宜用抵当汤下之。若脉数不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。协热腐化。而便脓血也。则不宜用抵当汤下之矣。
〔周〕伤寒一书。凡太阳表证未尽者。仲景戒不可攻。今发热七八日。太阳表证也。脉浮数。太阳表证也。此仲景自言者也。七八日中。未尝更衣。阳明腑证也。此仲景言外者也。何云病患无表里证。乃至自为矛盾耶。必始先发热。至七八日。则热势已杀。且热不潮。七八日虽不更衣。未尝实满。则里不为急。故曰无表里证。然脉尚浮数。仲景以为可下者。正以浮虽在外。而数且属腑。不一两解。恐内外之邪。相持而不去也。
尔时以大柴胡议下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。当有不大便句。故脉虽浮数。有可下之理。热利不止。必太阳瘀血。宜黄连阿胶汤。〔汪〕成注云。可下之。与大承气汤。以为清涤阳明里热也。尚论编云。可下之。如大柴胡汤之类。误矣。便脓血者。仲景无治法。补亡论。常器之云。可白头翁汤。
程氏云。今之医者。不论病患表罢不罢。里全未全。但见发热七八日。虽脉浮数者。以为可下之。不知发热脉浮。邪浑在表。岂可计日妄下。故一下而变证各出。○案根据程说。下则为误治。然观文脉殊不尔。第此条亦是不明核。姑举数说俟后考。
伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿（【原注】一作温。）在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。（玉函。寒湿下。有相搏二字。以为下。有非瘀热而四字。也于间。有当字。）〔汪〕伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已。身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒湿。在表又中寒邪。发汗已。在表之寒邪虽去。在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液。乃中焦阳气所化。汗后中气愈虚。寒湿愈滞。脾胃受寒湿所伤。而色见于外。此与湿热发黄不同。故云不可下。或问云。湿挟热则郁蒸。故发黄。今挟寒。何以发黄。余答云。寒湿发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。王海藏云。阴黄。其证身冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如阳黄之明如橘子色。治法。小便利者。术附汤。小便不利。大便反快者。五苓散。
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有内实瘀。结五字。微下。有胀字。）〔钱〕此言阳明发黄之色状。与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。
湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞。而腹微满也。以湿热实于胃。故以茵陈蒿汤主之。
伤寒身黄发热。栀子柏皮汤主之。（热下。成本。有者字。）〔成〕伤寒身黄。胃有瘀热。须当下去之。此以发热。为热未实。与栀子柏皮汤解之。〔汪〕武林陈氏曰。发热身黄者。
乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发热自愈。〔鉴〕伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺赤小豆。汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子柏皮汤清之也。
栀子柏皮汤方肥栀子（十五个擘○成本。无肥字。玉函同。作十四枚）甘草（一两炙）黄柏（二两）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。（一升半。千金翼。作二升。）〔钱〕栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊。郁热结气。柏皮苦寒。治五脏肠胃中结热黄胆。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草。和胃保脾。而为调剂之妙也。
案金鉴云。此方之甘草。当是茵陈蒿。必传写之误也。此说太谬。不可从焉。
伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。（必下。成本。有发字。千金。并翼。轺。作翘。）〔钱〕瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。
经云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄连轺赤小豆汤。治表利小便。解郁热。故以此主之。〔澜〕此证虽曰在里。必因邪气在表之时。有失解散。今虽发黄。犹宜兼汗解以治之。
麻黄连轺赤小豆汤方麻黄（二两去节）连轺（二两连翘根是○千金。并翼。轺。作翘。程柯同。）杏仁（四十个去皮尖）赤小豆（一升）大枣（十二枚擘）生姜（二两切）甘草（二两炙○成本。作一两。）生梓白皮（一升切）上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。（上字。
成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脱去滓二字。潦。千金。作劳。盖此涝字之讹。）〔钱〕麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者。恐助瘀热也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。其治黄。无所考据。
连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云。潦水。
乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓其味薄。不助湿气。而利热也。〔方〕轺。本草作翘。翘本鸟尾。以草子拆开。其间片片相比如翘得名。轺。本使者小车乘马者。无义。
疑误。以上四条。疑太阳中篇错简。当移。
伤寒类方曰。连轺。即连翘根。气味相近。今人不采。即以连翘代可也。
案内台方议曰。潦水。又曰甘澜水。误也。医学正传曰。潦水。又名无根水。山谷中无人迹去处。新上科臼中之水也。取其性不动摇。而有土气内存。乃与时珍有少异。当考。
[卷四] 辨少阳病脉证并治
少阳之为病。口苦咽干目眩也。（成本。无为字。）〔成〕足少阳。胆经也。内经曰。有病口苦者。名曰胆瘅。甲乙经曰。胆者。中精之腑。五脏取决于胆。
咽为之使。少阳之脉。起于目锐。少阳受邪。故口苦咽干目眩。〔鉴〕口苦者。热蒸胆气上溢也。咽干者。热耗其津液也。目眩者。热熏眼发黑也。此揭中风伤寒。邪传少阳之总纲。凡篇中称少阳中风伤寒者。即具此证之谓也。〔柯〕太阳主表。头项强痛为提纲。阳明主里。胃家实为提纲。少阳居半表半里之位。仲景特揭口苦咽干目眩为提纲。盖口咽目三者。不可谓之表。又不可谓之里。是表之入里。里之出表处。所谓半表半里也。苦干眩者。人所不知。惟病患独知。诊家所以不可无问法。〔程〕少阳在六经中。
典开阖之枢机。出则阳。入则阴。凡客邪侵到其界。里气辄从而中起。故云半表半里之邪。半表者。指经中所到之风寒而言。所云往来寒热。胸胁苦满等。是也。半里者。指胆腑而言。所云口苦咽干目眩。是也。表为寒。
里为热。寒热互拒。所以有和解一法。观其首条所揭口苦咽干目眩之证。终篇总不一露。要知终篇无一条不具有此条之证也。有此条之证。而兼一二表证。小柴胡汤方可用。无此条之证。而只据往来寒热等。及或有之证。
用及小柴胡。腑热未具。而里气预被寒侵。是为开门揖盗矣。余目击世人之以小柴胡汤杀人者不少。非其认证不真。盖亦得半而止耳。（入里不解。则成骨蒸痨疟。入阴渐深。则为厥逆亡阳。）少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。
〔鉴〕少阳。即首条口苦咽干目眩之谓也。中风。谓此少阳病。是从中风之邪传来也。少阳之脉。起目锐。从耳后。入耳中。其支者。会缺盆。下胸中循胁。表邪传其经。故耳聋目赤。胸中满而烦也。然此少阳半表半里之胸满而烦。非太阳证具之邪陷。胸满而烦者比。故不可吐下。若吐下。则虚其中。神志虚怯。则悸而惊也。〔汪〕补亡论。庞安时云。可小柴胡汤。吐下悸而惊者。郭白云云。当服柴胡加龙骨牡蛎汤。
伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和。烦而悸。（【原注】一云躁○烦上。成本。玉函。有则字。）〔鉴〕脉弦细。少阳之脉也。上条不言脉。此言脉者。补言之也。头痛发热无汗。伤寒之证也。又兼见口苦咽干目眩。少阳之证。故曰属少阳也。盖少阳之病。已属半里。故不可发汗。若发汗。则益伤其津。而助其热。必发谵语。既发谵语。则是转属胃矣。若其人津液素充。胃能自和。则或可愈。否则津干热结。胃不能和。
不但谵语。且更烦而悸矣。〔王〕凡头痛发热。俱为在表。惟此头痛发热。为少阳者。何也。以其脉弦细。故知邪入少阳之界也。〔钱〕以小承气和胃。令大便微溏。胃和则愈也。胃不和者。以阳气虚损之胃。邪热陷入。
而胃虚邪实。所以烦闷而筑筑然悸动。此少阳误汗之变证也。可不慎哉。
案不可发汗。盖此属柴胡桂枝汤证。程氏云。烦而悸。当是小建中汤。汪氏云。和胃之药。成注云。与调胃承气汤。愚以须用大柴胡汤。未知的当否。
伤寒选录曰。少阳。小柴胡加姜桂。阳明。调胃承气汤。
本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。
若已吐下发汗温针谵语。柴胡汤证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。（若已吐下以下。原本。别为二条。
今据玉函。及千金翼。合为一条。喻本。张本。柯本。钱本。魏本。并以两条。合为一条。玉函。千金翼。无本字。食下。有饮字。巢源。无谵语二字。）〔鉴〕脉沉紧。当是脉沉弦。若是沉紧。是寒实在胸。当吐之诊也。惟脉沉弦。始与上文之义相属。故可与小柴胡汤。〔沈〕太阳不解。而传少阳。当与小柴胡和解。乃为定法。反以吐下发汗温针。以犯少阳之戒。而邪热陷入阳明。故发谵语。已为坏证。要知谵语。乃阳明受病。即当知犯阳明之逆而治之。若无谵语。而见他经坏证。须证书凭脉。
另以活法治之也。〔程〕此条云。知犯何逆。以法治之。桂枝坏病条亦云。观其脉证。知犯何逆。随证治之。
只此一观字。一知字。已是仲景见病知源地位。
三阳合病。脉浮大上关上。但欲眠睡。目合则汗。（眠睡。玉函。千金翼。作寐一字。吴本。与阳明篇第四十一条三阳合病腹满身重云云白虎汤条。合为一条。）〔钱〕关上者。指关脉而言也。仲景辨脉篇中。称尺脉曰尺中。关脉曰关上。寸脉曰寸口。〔程〕大为阳明主脉。太阳以其脉合。故浮大上关上。从关部连上寸口也。少阳以其证合。故但欲眠睡。目合则汗。但欲眠。为胆热。盗汗为半表里也。当是有汗则主白虎汤。无汗则主小柴胡汤也。〔吴〕上关上。热势弥漫之象也。
〔鉴〕但欲眠睡。非少阴也。乃阳盛神昏之睡也。
汪氏云。常器之云。可柴胡桂枝汤。庞安时云。脉不言弦者。隐于浮大也。○案此说未知是否。姑附存于斯。
伤寒六七日。无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。（玉函。无故字。）〔成〕表为阳。里为阴。邪在表则外有热。六七日。邪气入里之时。外无大热。内有躁烦者。表邪传里也。
故曰阳去入阴。〔印〕无大热者。邪不在表矣。其人躁烦者。邪入于里阴矣。此为去表之阳而入于里之阴也。
〔张〕邪气传里则躁烦。不传里则安静也。
方氏云。去。往也。言表邪往而入于里。○案此说未稳。又案汪氏金鉴。以阳去入阴。为三阳传经之热邪。
入于三阴之义。恐不然也。表邪入于里阴。而躁烦者。盖此阳明胃家实而已。钱氏注与汪氏同。
伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。
〔汪〕伤寒三日者。即素问相传日数。上条言六七日。此止言三日。可见日数不可拘也。邪在少阳。原呕而不能食。今反能食而不呕。可征里气之和。而少阳之邪自解也。既里和。而少阳邪解。则其不传三阴。断断可必。故云三阴不受邪也。此注。本武陵陈亮斯语。〔印〕以上二章。与太阳篇之第三章同义。
伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。（玉函。此条无。）〔成〕内经曰。大则邪至。小则平。伤寒三日。邪传少阳。脉当弦紧。今脉小者。邪气微而欲已也。
案此语。内经中无所考。脉要精微云。大则病进。
少阳病欲解时。从寅至辰上。
〔成〕内经曰。阳中之少阳。通于春气。寅卯辰。少阳木王之时。〔柯〕辰上者。卯之尽。辰之始也。
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